東日本電線工業健康保険組合

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申請書一覧

PDFによるダウンロードができない書式につきましては、健康保険組合に直接ご請求ください。
(注:ご使用の端末・OSによっては、用紙のフォントがずれたり正しく表示されない場合があります。)

適用関係の届出

健康保険・厚生年金共通届出一覧

書式(A4) 記入例 用途 作成者 期日
  • 事業所関係変更(訂正)届
事業主に変更があったとき
事業主の代理人の届出をするとき
事業主 5日以内
  • 適用事業所所在地・名称変更(訂正)届
事業所の所在地・名称に変更があったとき 事業主 5日以内
従業員を雇い入れたとき 事業主 5日以内
パートタイマー・嘱託・日給者等を雇い入れたとき 事業主 5日以内
従業員が退職や死亡したとき(厚生年金の加入者が70歳に達した場合は厚生年金のみ) 事業主 5日以内
  • 被保険者氏名変更(訂正)届
結婚などにより氏名が変更となるとき 被保険者 すみやかに
賞与・決算手当等を支払ったとき(年3回以下の場合)
※用紙は総括表のみ
事業主 5日以内
  • 被保険者報酬月額算定基礎届
7月1日現在の被保険者について標準報酬の定時決定を受けるとき 事業主 7月1日から
7月10日まで
  • 被保険者報酬月額変更届
昇給等により被保険者の標準報酬月額が2等級以上変更になるとき 事業主 すみやかに
育児休業により保険料の免除を受けるとき 被保険者 すみやかに
育児休業が終了したとき 被保険者 すみやかに
育児休業終了により報酬が下がったとき 被保険者 すみやかに
産前産後休業により保険料の免除を受けるとき 被保険者 すみやかに
届け出た出産予定日が実際の出産日と異なったとき
産前産後休業が終了したとき
被保険者 すみやかに
産前産後休業終了により報酬が下がったとき 被保険者 すみやかに
  • 国民年金第3号被保険者関係届
配偶者が被扶養者になったとき、また種別変更等があったとき 被保険者 すみやかに

健康保険届出一覧

書式(A4) 記入例 用途 作成者 期日
保険証の回収ができないとき 事業主 随時
被扶養者がいるとき、または異動があったとき(2部提出) 被保険者 5日以内
被扶養者がいるとき、または異動があったとき(1部提出) 被保険者 5日以内
保険証を紛失、き損したとき、または余白がなくなったとき
  • ※保険証を紛失したときは下段の「健康保険被保険者証滅失届」も必要となります。
被保険者 すみやかに
保険証をなくしたとき 被保険者 すみやかに
退職後、引き続き被保険者の資格を継続したいとき 被保険者 20日以内
任意継続被保険者資格喪失申出書(63KB) 就職等により任意継続被保険者資格の喪失を申出るとき 被保険者 すみやかに
記入例 入院の際等、窓口負担が高額になったとき 被保険者 すみやかに
個人番号報告書(19KB)   個人番号の報告が別途、必要なとき
※「被保険者資格取得届」「健康保険被扶養者(異動)届」の提出時に個人番号を記載できなかった場合など。
 事業主  随時

保険給付関係の届出

書式(A4) 記入例 用途 作成者 期日
傷病のため休業し、賃金が受けられないとき 被保険者 随時
コルセット等の補装具をつけたとき
または、やむをえない事情により保険診療等が受けられなかったとき
被保険者 随時
本人または被扶養者が出産をしたとき 被保険者 随時
出産育児一時金等と出産費用との差額が生じた場合にその差額を請求するとき 被保険者 随時
本人が出産し、休業中に賃金が受けられないとき 被保険者 随時
本人または被扶養者が亡くなったとき 被保険者 随時
医療費の自己負担が高額になったとき 被保険者 随時
  • 健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書
慢性腎不全や血友病の場合 被保険者 すみやかに
  • 健康保険 食事療養標準負担額減額申請書
低所得者等への食事療養の負担額について、所得その他の状況による軽減措置 被保険者 すみやかに
交通事故・けんか等により負傷し、健康保険で治療を受けるとき 被保険者 すみやかに

介護保険関係の届出

書式(A4) 用途 作成者 期日
  • 海外に居住するなどで介護保険の保険料の免除を受けるとき
  • 帰国等により適用除外に該当しなくなったとき
被保険者 随時

保健事業関係の届出

書式(A4) 用途 作成者 期日
任意の医療機関等で一次健診を実施した場合 担当者 随時
被保険者 随時
対象者が任意の医療機関等で特定健康診査を実施した場合 担当者 随時
被保険者 随時
対象者が任意の医療機関等で特定保健指導を実施した場合 担当者 随時
会場別健診を申し込む場合 担当者 随時
任意の医療機関等で精密検診を実施した場合 担当者 随時
人間ドックの費用補助を請求する場合 担当者 随時
被保険者 随時
婦人科健診の費用補助を受ける場合 被保険者 随時
婦人生活習慣病予防健診を申し込む場合 被保険者 随時
対象者が任意の医療機関等で肝炎検査を実施した場合 担当者 随時
対象者が任意の医療機関等で前立腺がん検査を実施した場合 担当者 随時
対象者が任意の医療機関等で前立腺がん検査を実施した場合 担当者 随時
インフルエンザ予防接種の費用補助を請求する場合 担当者 随時
被保険者 随時

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